рак кишка

Рак предстательной железы ~ Радикальная простатэктомия medi.ru »» Подробно о лекарствах »» AstraZeneca »» Онкология Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании Рак предстательной железы »» Содержание Б.П. Матвеев,Б.В. Бухаркин,В.Б. Матвеев Глава 7. Радикальная простатэктомия Возможно ли уменьшить смертность от рака предстательной железы путем ранней диагностики рак кишка агрессивного лечения? Является ли локальный рак простаты реальной угрозой для жизни больного, и как скоро наступает прогрессирование при отсутствии лечения? К сожалению, четкого ответа на этот вопрос на сегодняшний день нет, так как достаточные по объему рандомизированные исследования, сравнивающие активное раннее лечение с наблюдением, только начинаются, рак кишка результаты будут получены через много лет. К тому времени сменится не одно поколение урологов. Тем не менее, этот вопрос вызывает громадное количество споров рак кишка дискуссий, рак кишка практикующим врачам необходимы совершенно конкретные руководства к действию. Чтобы попытаться ответить на этот вопрос давайте проследим развитие локального рака простаты рак кишка его влияние на продолжительность рак кишка качество жизни у больных, оставленных под наблюдением. Для начала проанализируем результаты многолетних исследований сывороточного ПСА рак кишка результаты отсроченного лечения больных раком простаты. Наибольшее по объему исследование, проведенное в США на добровольцах, регулярно посещавших клинику рак кишка сдававших анализ крови на протяжении многих лет, показало, что уже за 15 лет до установления диагноза, больные диссеминированным раком простаты имели сывороточный ПСА значительно выше, чем у контрольной группы, рак кишка у больных с ДГП или с локальным раком простаты (Carter et al, 1992). Ежегодное увеличение ПСА у этой группы было также выше по сравнению с остальными. В среднем за 9 лет до диагностирования метастазов начинался экспотенциальный рост ПСА. Из этих цифр можно заключить, что больные диссеминированным раком предстательной железы уже имели нераспознанное распространенное заболевание по крайней мере за 10 лет до установления диагноза. Из этого в свою очередь следует, что 10 летняя выживаемость не может служить показателем преимущества того или иного вида лечения у больных раком простаты. Напротив, количество умерших больных за это время отражает тех, у кого на момент проведения лечения уже присутствовало распространенное заболевание, т.е. тех, кто напрасно подвергся радикальному лечению. Carter (1996) заключает, что: 1) у большинства больных раком простаты ПСА нарастает экспотенциально с неизбежной клинической прогрессией болезни; 2) даже при агрессивных малодифференцированных формах рака простаты существует промежуток между начальной формой заболевания рак кишка переходом ее в диссеминированную форму, когда возможна ранняя диагностика с помощью ПСА. Другие исследования также говорят, что биохимическое прогрессирование начинается за 4-5 лет до появления клинических проявлений распространенного рака простаты. (Gann et аl, 1995). Таким образом, ранняя диагностика с помощью ПСА дает нам уникальную возможность начать лечение своевременно, или, по крайней мере, на несколько лет раньше, когда оно эффективно. Далее, чтобы решить надо ли вообще лечить больных раком предстательной железы на ранних стадиях, обратимся к самым большим сериям наблюдений по отсроченному лечению локального рака простаты. К сожалению, большинство исследований не лишено артефактов оценки выживаемости, что может привести к неверным преждевременным умозаключениям. Так например, Johanosson et аl, (1992), анализируя результаты отсроченного лечения 223 больных со средним сроком наблюдения 10 лет, получает прекрасные показатели 5 рак кишка 10 летней выживаемости - 94 рак кишка 87% соответственно. При этом не учитывалось, что в течение первых 2 лет в исследование включались лишь больные с хорошо дифференцированными опухолями (G1), которые рак кишка составили группу больных с наибольшим сроком наблюдения. Кроме того, у части больных диагноз был верифицирован лишь цитологически, что не исключает возможности включения в исследование здоровых пациентов с ложноположительными результатами цитологического исследования (Servoll et аl, 1992). Тем не менее, Johanosson (1992) приходит к выводу, что наблюдение за больными более 10 лет не имеет смысла, т.к. результаты выживаемости останутся прежними. Одним из преимуществ ретроспективных исследований является то, что они практически лишены артефактов набора больных. В Швеции, где популярно отсроченное лечение рака предстательной железы, были проведены очень интересные исследования. Aus et al, (1994) проанализировал 514 больных, умерших от рака простаты в периоде 1988 по 1991 годы. Максимальный срок от установления диагноза до смерти у этих больных составил 25 лет. Автор пришел к двум поразительным выводам. Во-первых, срок наблюдения при оценки выживаемости больных раком простаты является чрезвычайно важным показателем. Так из всех больных не имевших метастазов на момент установления диагноза, 50% в конечном итоге погибли от прогрессирования заболевания. Смертность же больных проживших более 10 лет, составила 63%. Таким образом, смертность от рака предстательной железы не снижается после 10 лет наблюдения, рак кишка наоборот, оказывается удивительно высокой при увеличении срока наблюдения более 10 лет. Это положение справедливо в отношении всех стадий Т рак кишка уровней дифференцировки G. (Hugusson et аl, 1995). Минимальным сроком наблюдения для правильной оценки раково-специфической выживаемости является срок в 15 лет. Aus также подчеркивает важность возраста на момент установления диагноза. Среди больных моложе 65 лет 75% в конечном итоге умирают от рака простаты при отсутствии радикального лечения. Другое, не менее интригующее ретроспективное исследование, проведенное также в Швеции, рак кишка включающее 6 890 пациентов, аналогично продемонстрировало роль возраста пациентов. Так у больных с высокодифференцированной аденокарциномой простаты (G1) сокращение жизни колеблется в зависимости от возраста на момент установления диагноза - от 1.2 года у мужчин старше 75, до 11 лет у мужчин в возрасте 45-50 лет (Gronberg, 1994). Смертность больных моложе 60 лет составила 80%, от 60-69 лет - 63%, 53% у мужчин 70-79 лет рак кишка 49% у мужчин старше 80 лет. Смертность в зависимости от степени дифференцировки опухоли составила 40% при высокодифференцированной, 54% при умеренно дифференцированной рак кишка 72% при низкодифференцированной аденокарциноме. (Damber et al, 1996). Принимая во внимание, что большинство локальных раков предстательной железы являются умеренно дифференцированными, можно предположить, что более 50% больных, не подвергшихся радикальному лечению, погибнут от этого заболевания в течение 15 лет. В заключение следует отметить, что сторонники консервативного подхода игнорируют тот факт, что в Швеции, где радикальное лечение не принято, более 55% больных раком простаты умирают непосредственно от рака простаты (Gronberg et аl, 1997). Напротив, в США, где широко выполняется радикальная простатэктомия рак кишка различные модификации лучевой терапии только 20-30% больных раком простаты умирают от этого заболевания. Исходя из всего вышесказанного следует, что молодые, больные раком предстательной железы с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет имеют значительно больший риск погибнуть от рака простаты рак кишка должны рассматриваться как кандидаты для агрессивных видов лечения - хирургического или лучевого. Вопросы гипердиагностики. Защитники выжидательной тактики при раке предстательной железы имеют еще один аргумент, хотя рак кишка не выдерживающей критики, но заслуживающий внимания и обсуждения. Какова клиническая значимость маленьких непальпируемых раков? Клиническая стадия T1c (биопсия) Широкое применение ПСА рак кишка трансректального ультразвука привело к более раннему выявлению опухолей, многие из которых не пальпируется при ректальном исследовании. При этом количество не пальпируемых раков выявленных в результате ТУР простаты уменьшилось, но зато резко возросло количество опухолей, выявленных в результате трансректальных биопсий по поводу повышенного ПСА - клиническая стадия T1c. Биологическая значимость этих опухолей не ясна. Возникает закономерный вопрос о том, не являются ли эти рано выявляемые опухоли латентными не угрожающими жизни раком с низким биологическим потенциалом? Клинические рак кишка гистологические характеристики не пальпируемых раков простаты недавно были опубликованы в различных сообщениях (табл. 28). Таблица 28. Патологоанатомические находки при клинической стадии T1c (%). N больныхV < 0,5 cм3рT1-Т2рТ3Опухоль покраю резекцииИнвазия семенныхпузырьковMts л/у Osterling, 19932081153-3493 Humphrey & Catalona, 19961003259413451 Epstein, 19941572651341764 Как видно из таблицы большинство опухолей простаты с клинической стадией T1c имеют объем больше 0.5 см3, соответственно являются клинически значимыми и требуют активного лечения. Более того, практически в половине наблюдений имеет место расхождение клинической рак кишка патологической стадий с явной тенденцией недооценки степени распространенности процесса. Вопросы неточности дооперационного стадирования подробно рассмотрены в других главах. РАДИКАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОБКОВАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ Радикальная промежностная простатэктомия была впервые описана Hugh Young в 1905 году. Радикальная позадилобковая простатэктомия была предложена Mitlin в 1947 году рак кишка сравнительно недавно нервосберегающая простатэктомия была подробно описана рак кишка внедрена в практику Walsh в 1983 году. Оба вида радикальной простатэктомии имеют своих сторонников. Основным недостатком промежностной операции является необходимость второй операции - лимфаденэктомии для оценки тазовых лимфатических узлов. Частично эта проблема была решена с приходом лапароскопической диссекции лимфатических узлов. Сравнение промежностной и позадилобковой простатэктомии не выявило значительного отличия в вопросах длительности операции, частоты положительных срезов рак кишка послеоперационных осложнений. Однако кровопотери рак кишка необходимость трансфузии крови при позадилобковой простатэктомии в среднем больше. Хирургическая анатомия предстательной железы. Точное знание анатомических структур рак кишка их взаимоотношений при выполнении радикальной простатэктомии позволяют значительно снизить частоту интраоперационных осложнений, сохранить больному потенцию, контроль за мочеиспусканием и одновременно радикально выполнить операцию. Предстательная железа получает артериальное кровоснабжение через нижнюю пузырную артерию (из системы внутренней подвздошной артерии). После того, как последняя отдает мелкие ветви к семенным пузырькам, основанию мочевого пузыря и основанию простаты, ее конечные крупные уретральные рак кишка капсулярные ветви проходят по заднблатеральной поверхности простаты рак кишка кровоснабжают ее наружные отделы, рак кишка также дают мелкие ветви курогенитальной диафрагме промежности (Flocks 1937). Вены предстательной железы дренируются в венозное сплетение Санторини. Понимание структуры этого сплетения необходимо, т.к. именно дорсальный венозный комплекс является источником массивных интраоперационных кровотечений, в случае которых визуализация верхушки простаты крайне затруднена. Из глубокой дорсальной вены полового члена после прохождения сквозь урогенитальную диафрагму формируется поверхностная дорсальная вена полового члена рак кишка латеральные венозные сплетения (Reiner & Walsh 1979). Поверхностная дорсальная вена полового члена хорошо визуализируется между пубопростатическими связками во время позадилобковой простатэктомии рак кишка сообщается через коммуникантные вены с венами мочевого пузыря рак кишка эндопельвикальной фасции. Латеральные венозные сплетения находятся непосредственно под этой фасцией по обе стороны предстательной железы рак кишка свободно сообщаются со срамным, запирательным рак кишка пузырными венозными сплетениями, из ветвей которых формируется нижняя пузырная вена, впадающая во внутреннюю подвздошную вену. Основные притоки дорсальной вены полового члена рак кишка сплетения Санторини проходят внутри простатической фасции. По передней поверхности простатическая фасция плавно переходит в истинную капсулу простаты. Латерально простатическая фасция сливается с фасциальным футляром мышц тазового дна - levator fascia, формируя латеральную тазовую фасцию - lateral pelvic fascia (Myers, 1994). Артерии и автономные нервные стволы, кровоснабжающие рак кишка иннервирующие простату проходят между листками levator fascia рак кишка prostatic fascia. От прямой кишки предстательная железа отделена тонким слоем соединительной ткани, покрывающим также заднюю поверхность семенных пузырьков - фасцией Деновильера (Denonvilier fascia). У основания простаты рак кишка семенных пузырьков толщина фасции наибольшая, а у верхушки простаты фасция истончается перед своим окончанием на поперечно-полосатом сфинктере уретры. Варианты отхождения срамных артерий (от запирательной, верхней или нижней пузырной артерий), кровоснабжающих кавернозные тела, нередко приводят к необходимости перевязки последних во время радикальной простатэктомии. Это является одним из факторов, приводящих к эректильной дисфункции (Polascik and Walsh, 1995). Рис. 9. Схема венозного сплетения Санторини. Автономная иннервация органов малого таза осуществляется с помощью тазового сплетения. Последнее формируется из парасимпатических висцеральных преганглионарных волокон, начинающихся в сакральном центре на уровне S2-S4 и симпатических волокон, начинающихся на уровне Th-112 (Walsh and Donker, 1982). Тазовое сплетение располагается ретроперитонеально, по обе стороны от прямой кишки, на расстоянии 8-10 см от анального канала. Ветви нижней пузырной артерии рак кишка вены пронизывают тазовое сплетение, дающее висцеральные ветви к мочевому пузырю, мочеточникам, семенным пузырькам, простате, прямой кишке, мембранозной уретре рак кишка кавернозным телам. Кроме того, отдельные ветви, содержащие соматические моторные аксоны проходят через тазовое сплетение рак кишка иннервируют levator ani рак кишка поперечно-полосатый сфинктер уретры. Нервы, иннервирующие простату, мембранозную уретру рак кишка кавернозные тела проходят по бокам от простаты между ней рак кишка прямой кишкой, формируя вместе с сосудами сосудисто-нервные пучки, которые видны интраоперационно рак кишка служат ориентирами при выполнении нервосберегающей простатэктомии (Walsh and Donker, 1982). Пассивный контроль за мочеиспусканием осуществляет поперечно-полосатый сфинктер уретры, состоящий из медленных устойчивых к усталости мышечных волокон. Сфинктер состоит из циркулярных мышечных волокон, окружающих мембранозную уретру рак кишка переходящих на верхушку простаты (рис. 10) (Myers 1987). Это важно понимать при выделении верхушки простаты рак кишка мембранозной уретры. Рис. 10. Схематическое взаимоотношение поперечно-полосатого сфинктера уретры, дорсального венозного комплекса, прямой кишки, ректоуретальной мышцы и сосудисто-нервных пучков. Активный контроль за мочеиспусканием осуществляется посредством произвольных сокращений levator ani. Иннервация поперечно-полосатого сфинктера уретры и levator ani осуществляется преимущественно через срамные нервы. Дополнительная иннервация осуществляется через соматические моторные нервные окончания, проходящие через тазовое нервное сплетение (Zvara et аl., 1994). При выполнении упражнений по укреплению мышц сфинктерного механизма, которые назначают в послеоперационном периоде, больные по сути сокращают мускулатуру levator ani. Однако поскольку поперечно-полосатый сфинктер уретры имеет тот же источник иннервации, то при сокращениях levator ani происходит рак кишка его укрепление, необходимое для пассивного контроля за мочеиспусканием. Предоперационная подготовка. Операцию следует проводить не менее чем 6-8 недель спустя после трансуретральной резекции простаты. После биопсии простаты воспалительные явления в окружающих тканях также обычно стихают через несколько недель, и операцию производят в эти же сроки. Очистительная клизма утром в день операции, бинтование нижних конечностей рак кишка заблаговременное прекращение приема антикоагулянтов длительного действия также обязательны. Хирургическая техника. Наиболее исчерпывающее описание позадилобковой простатэктомии сделано Walsh (1983), рак кишка в этом разделе мы лишь остановимся на наиболее существенных моментах операции. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея. Нижнесрединная внебрюшинная лапаротомия протяженностью от симфиза до пупка производится в положении больного на спине в небольшом положении Трендэленбурга рак кишка при немного разломанном на уровне пупка операционном столе. Этим достигается увеличение расстояния между симфизом рак кишка пупочным кольцом. Тазовая лимфаденэктомия. После обнажения Ретцевого пространства брюшина мобилизуется и смещается так, чтобы обнажить общие подвздошные сосуды от уровня их бифуркации. Пересечение vas deferens на этом уровне не обязательно. Лимфаденэктомия должна предшествовать простатэктомии, т.к. по сути она носит не лечебный, а диагностический характер. Лимфодиссекция начинается с рассечения фасциального футляра общей подвздошной вены. Вопрос о сохранении лимфатических коллекторов, идущих вдоль общей подвздошной артерии - спорный. Walsh рекомендует сохранять последние для нормального лимфооттока от нижних конечностей (Walsh, 1998). После "сбрасывания" с общей подвздошной вены клетчатки с лимфоузлами лимфодиссекция продолжается далее вглубь по стенке малого таза до обтураторного нерва, каудально до бедренного канала рак кишка краниально до бифуркации общей подвздошной артерии, из развилки которой удаляются лимфатические узлы. По окончании лимфодиссекции наружная подвздошная вена, начальная часть внутренней подвздошной артерии, обтураторный нерв рак кишка боковая стенка малого таза между ними должны быть практически скелетезированы. Обтураторные сосуды по возможности следует оставлять интактными, т.к. они играют роль в сохранении потенции (Peters, 1996). Аналогичная операция выполняется с противоположной стороны. Следует отметить, что при поражении одной доли простаты, вероятность поражения ипсилатеральных лимфатических узлов выше, что нужно учитывать при выполнении лимфодиссекции. Исторически считалось, что при выполнении радикальной простатэктомии хирург отправлял удаленные лимфатические узлы на срочное гистологическое исследование, т.к. в случае обнаружения метастазов операция на этом, как правило, заканчивалась. С появлением ПСА изменился контингент больных, подвергающихся радикальной простатэктомии, улучшилось дооперационное стадирование рак кишка появилась возможность дооперационно оценить вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах. Существует много публикаций, говорящих о том, что при наличии у больного хорошо или умеренно дифференцированной опухоли (Глисон 2-7) и отсутствии явного поражения лимфатических узлов срочное гистологическое исследование последних не обязательно (Sgrignoli et аl.,1994). Более того, многие авторы указывают на возможность невыполнения лимфаденэктомии при пальпаторно нормальных лимфатических узлах, Глисоне <7 рак кишка ПСА < 10, т.к. вероятность наличия метастазов низка (Bishoffet аl., 1995; Bangmaet al., 1995). Тем не менее, для определения судьбы последующего лечения рак кишка оценки эффективности того или иного метода, информация о состоянии лимфатических узлов является крайне важной рак кишка в большинстве клиник лимфодиссекция выполняется (Matveev et al., 1996). О целесообразности продолжения операции у больных с N+M0 говорят результаты интересного ретроспективного исследования из клиники Мейо, проведенного на 790 больных. Радикальная простатэктомия в сочетании с МАБ обеспечила хороший местный контроль рак кишка хорошие показатели выживаемости (Seay et аl., 1998). Совершенно очевидно, что для достоверного ответа на этот вопрос необходимы большие рандомизированные исследования, проведение которых крайне затруднено по этическим соображениям. В заключение следует отметить о возможности выполнения лапароскопической лимфаденэктомии, что особенно актуально при выполнении промежностной простатэктомии или для решения вопроса о радикальной лучевой терапии. Рассечение внутренней тазовой фасции рак кишка мобилизация простаты. После удаления жировой ткани, покрывающей переднюю поверхность простаты с помощью рабочего тупфера, становятся отчетливо видны пубопростатические связки, поверхностная ветвь глубокой вены полового члена между ними рак кишка место перехода тазовой фасции на простату (рис. 9, 11). Рассечение эндопельвикальной фасции производится немного латеральное простаты. При этом следует лишь сделать поверхностно небольшое отверстие скальпелем. Вены Санториниева сплетения находятся непосредственно под фасцией и могут быть легко повреждены при неосторожном движении. Артерии рак кишка ветви тазового сплетения, идущие к простате, уретре рак кишка кавернозным телам, находятся под венозным комплексом. После рассечения тазовой фасции с двух сторон разрез может быть продолжен ножницами по направлению к пубопростатическим связкам (рис. 11). Далее с помощью пальцев, введенных в разрезы фасции, простата легко мобилизуется по латеральной поверхности вплоть до верхушки. Рис. 11. Радикальная простатэктомия начинается с рассечения эндопельвикальной фасции скальпелем в месте ее перехода на стенки малого таза. Разрез продлевается до пубопростатических связок спереди. 1 - тупфер; 2 - линия разреза фасции таза; 3 - боковая стенка таза Рассечение пубопростатических связок рак кишка перевязка дорсального венозного комплекса. Этот этап операции является наиболее ответственным рак кишка при его выполнении излишняя поспешность нежелательна. Важно понимать, что перевязка дорсального комплекса возможна только после пересечения пубопростатических связок. Последние являются не просто короткими тяжами, рак кишка скорее имеют пирамидальную форму рак кишка значительную протяженность, фиксируя к симфизу не только простату, но рак кишка мембранозную уретру (Steiner, 1994). Рассечение пубопростатических связок осуществляется только под контролем зрения на глубину не больше нужной для мобилизации простаты. После адекватного рассечения связок простата становится значительно мобильней рак кишка легко смещается кзади, тем самым обеспечивая лучший доступ к венозному комплексу. Перед перевязкой глубокого комплекса лигируется, или коагулируется рак кишка пересекается поверхностная вена, что после рассечения пубопростатических связок не представляет значительного труда. Если к этому моменту верхушка простаты была достаточно мобилизована от мышечных волокон levator ani, в мембранозной уретре пальпаторно определяется катетер Фолея рак кишка расположенный над передней стенкой уретры массив дорсального венозного комплекса, имеющий толщину до 2 см. Между ними пальпируется небольшое углубление в виде желоба, которое является правильным слоем для проведения диссектора или модифицированной иглы Дешана между этими структурами рак кишка наложением лигатуры. При перевязке венозного комплекса простата отводится максимально кзади либо тупфером, либо специальным простатическим ретрактором, тем самым, как бы натягивая вены дорсального комплекса (рис. 11, 12). Рис. 12. Наложение лигатуры на дорсально-венозный комплекс. При пересечении венозного комплекса может наблюдаться незначительное кровотечение из уходящих сосудов, которое легко останавливается. В случае продолжающегося кровотечения из дорсального комплекса после его перевязки последний ушивается непрерывным обвивным 2.0 хромированным кетгутовым швом. Особое внимание следует уделить методике пересечения венозного комплекса. Как известно уретра проходит сквозь предстательную железу не строго по центру, а часть простаты кзади от уретры простирается более дистально, чем передняя часть. Поэтому, чтобы разрез не прошел через верхушку простаты, направление скальпеля должно быть под углом 45 градусов к уретре. Пересечение уретры. После пересечения дорсального венозного комплекса при условии хорошего гемостаза в поле зрения появляется передняя стенка уретры. Сразу же латеральнее рак кишка кзади от уретры проходят сосудисто-нервные пучки (рис. 10). Рис. 13. Рассечение задней стенки уретры. Диссектор заведен под заднюю стенку уретры, чтобы защитить сосудисто-нервный пучок от повреждения. 1 - cосудисто-нервный пучок; 2 - фибромаскулярные волокна литеральной тазовой фасции; 3 - катетер Фолея в уретре. При выполнении нервосберегающей операции прямоугольный диссектор проводится непосредственно под уретрой медиальнее сосудисто-нервного пучка, тем самым предохраняя его от повреждения (рис. 13). Передняя стенка уретры рассекается ножницами до того, как катетер Фолея не появится в поле зрения (рис. 13). Далее некоторые хирурги предпочитают наложить один или несколько швов будущего уретропузырного анастомоза, т.к. после полного отсечения уретры нахождение ее передней стенки может быть затруднено. Однако можно просто ограничиться провизорной лигатурой для дальнейшей идентификации слизистой уретры на другом этапе операции. Катетер Фолея зажимом выводится из уретры, пересекается, рак кишка используется для тракции простаты. После этого становится хорошо видна задняя стенка уретры с задней порцией поперечно-полосатого сфинктера, ректоуретральной мышцей рак кишка фасцией Денонвильера под ней (рис. 9, 13, 14). Рис. 14. Мобилизация задней поверхности простаты в слое между прямой кишкой и фасцией Denonvillier. Катетер служит для тракции простаты. Сосудисто-нервные пучки при нервосберегающей операции остаются интактными. 1 - семенные пузырьки покрыты интактной фасцией Denonvillier; 2,4 - уретральный катетр; 3 - лигированные ветви сосудисто-нервного пучка после диссекции тазовой фасции; Прямоугольный диссектор проводится под этим комплексом в слое между прямой кишкой рак кишка фасцией Денонвильера рак кишка данные структуры послойно пересекаются скальпелем. Если вы находитесь в нужном слое между прямой кишкой рак кишка фасцией Денонвильера, то тупым путем с помощью пальцев простата легко мобилизуется по задней поверхности. Одной из ошибок является неполное рассечение ректоуретральной мышцы. В данном случае выделение задней поверхности простаты обычно затруднено, что говорит, что вы работаете слишком поверхностно. После мобилизации простаты по задней поверхности начинают определяться латеральные ножки простаты, под которыми проходят сосудисто-нервные пучки. Латеральная тазовая фасция представляет собой тонкий слой ткани по бокам от простаты, который рассекается острым путем, после чего латеральные ножки простаты лигируются рак кишка пересекаются. При выполнении нервосберегающей простатэктомии необходимо сохранение сосудисто-нервных пучков, проходящих между листками латеральной тазовой фасции - levator fascia рак кишка prostatic fascia. Для этого поверхностный листок латеральной тазовой фасции (levator fascia) рассекается по ходу сосудисто-нервного пучка, обнажая его, рак кишка последний "сбрасывается" с простаты после лигирования мелких ветвей, идущих к ней. После освобождения сосудисто-нервных пучков пересекаются латеральные ножки простаты (Walsh, 1998). Использование электрокоагуляции при работе в близости от сосудисто-нервного пучка и чрезмерной тракции простаты может привести к его повреждению рак кишка должно избегаться. Согласно рекомендациям Первых Международных Консультаций по Раку Простаты нервосберегающая операция имеет строгие показания (1996), рак кишка именно: 1. Нормальная потенция до операции рак кишка сильное желание ее сохранить. 2. Отсутствие пальпируемого узла со стороны сохраняемого сосудисто-нервного пучка. 3. Отсутствие низкодифференцированной опухоли (G3 или Глисон 4-5) в большинстве биопсий. Отсутствие пальпируемой опухоли в области верхушки простаты, отсутствие опухоли в области верхушки при биопсии. Наиболее безопасным является выполнение нервосберегающей операции с одной стороны при условии отсутствия опухоли в этой доле простаты по данным трансректальной секстантной биопсии. На этом этапе операции простата мобилизована по задней поверхности, рак кишка далее можно приступить к выделению семенных пузырьков рак кишка ампулы семявыносящих протоков. Для идентификации этих структур фасция Деновильера рассекается ножницами по средней линии, диссектор заводится под vas deferens, который далее лигируется рак кишка пересекается. Аналогично пересекается семявыносящий проток с другой стороны. Нахождение семенных пузырьков, расположенных чуть латеральнее не представляет трудностей. При выделении семенных пузырьков рак кишка лигировании кровоснабжающих их сосудов необходимо помнить, что тазовое нервное сплетение расположено на латеральной поверхности последних. Поэтому диссекция семенных пузырьков должна выполняться осторожно при хорошем визуальном контроле. Отсечение шейки мочевого пузыря. При рассечении передней стенки мочевого пузыря в месте ее соединения с простатой нужно быть уверенным, что линия разреза не проходит через ткань простаты. Как только в просвете мочевого пузыря появляется балончик катетера Фолея, последний сдувается, вводится в рану, берется на держалку рак кишка используется для тракции. Для визуализации мочеточниковых устьев в просвет мочевого пузыря устанавливается пузырный крючок. Рассечение задней рак кишка боковых стенок шейки мочевого пузыря осуществляется непосредственно по линии перехода последних на простату (рис. 15). После удаления препарата, состоящего из простаты, семенных пузырьков рак кишка культей семявыносящих протоков, проводится тщательный гемостаз. Рис. 15. После открытия шейки мочевого пузыря определяется расположение устьев мочеточников, которые могут быть заинтубированы. Циркулярный разрез по краю простаты завершает мобилизацию. 1 - крючок в просвете мочевого пузыря, оттягивающий треугольник от простаты; 2 - линия разреза по задней стенке шейки мочевого пузыря; 3 - мобилизация литеральной стенки мочевого пузыря; 4 - катетер в простатической уретре; 5 - треугольник Льето рак кишка устья мочеточников. Формирование шейки мочевого пузыря. Если вы сомневаетесь в целостности мочеточников, рак кишка также для безопасности при ушивании мочевого пузыря, мочеточники можно закатетеризировать. Для предотвращения образования стриктуры анастомоза слизистая мочевого пузыря выворачивается наружу отдельными кетгутовыми швами. Шейка мочевого пузыря ушивается 2-х рядным кетгутовым швом по типу "ракетки" до диаметра, пропускающего кончик указательного пальца (рис. 16). Рис. 16. Формирование шейки мочевого пузыря в форме ракетки. Слизистая выворачивается для предотвращения стриктуры. Показания рак кишка методика уретросохраняющей операции. Сохранение шейки мочевого пузыря рак кишка проксимальной части уретры поданным разных авторов способствует уменьшению частоты образования стриктур везикоуретрального анастомоза рак кишка может способствовать раннему восстановлению контроля за мочеиспусканием (Lee et al., 1997). Этот вид операции имеет свои строгие показания: 1) отсутствие опухоли в переходной зоне рак кишка основании простаты 2) отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря (ТУР простаты) 3) отсутствие средней доли 4) ПСА < 10 нг/мл (Lee et al., 1997).После полной мобилизации семенных пузырьков по задней поверхности мочевого пузыря между ним рак кишка простатой появляется визуально определяемая граница. Циркулярная диссекция по этой границе приводит к тому, что между простатой рак кишка мочевым пузырем появляется простатическая уретра, протяженностью до 1 см. Последняя пересекается рак кишка анастомозируется с дистальной уретрой, с помощью наложения пйти или шести 3-0 хромированных кетгутовых швов (Lee et аl., 1997).Везикоуретральный анастомоз. Как мы упоминали выше, наложение провизорных швов на дистальную уретру возможно при рассечении последней на первых этапах операции. С одной стороны, это облегчает наложение швов, с другой, в области операционной раны появляются многочисленные держалки, неосторожное обращение с которыми часто приводит к прорезыванию лигатур. В любом случае для создания уретровезикального анастомоза накладывается 4-6 швов, обычно на 12, 2, 5, 6, 7 рак кишка 10 часах. В качестве шовного материала лучше использовать хромированный кетгут 3-0. Особенное внимание следует обращать на наложение швов по задней поверхности анастомоза, т.к. при необходимости наложения дополнительных швов на 5-7 часах это практически невозможно. Каждый шов начинается с прохождения иглой стенки уретры. При этом в шов следует захватывать слизистую, подслизистую оболочки рак кишка волокна поперечно-полосатого сфинктера. Гладкомышечный слой стенки уретры таким образом не попадает в шов, что способствует лучшему восстановлению контроля за мочеиспусканием (Walsh, 1997). Далее игла проводится через шейку мочевого пузыря. После наложения части швов в уретру вводится катетер Фолея N 16-20 F рак кишка проводится в мочевой пузырь. Балончик следует раздуть после наложения всех швов с тем, чтобы его случайно не проткнуть. По завершении наложения всех швов последние поочередно затягиваются по возможности под контролем зрения. Балончик катетера Фолея раздувается до 30 мл. Анастомоз проверяется на герметичность рак кишка при ее отсутствии накладываются дополнительные швы. В малый таз устанавливается один или два страховых дренажа. Рана послойно ушивается. Послеоперационное ведение. На следующее утро после операции больных начинают активизировать. Прием опиоидных анальгетиков с целью обезболивания обычно требуется в течение 2-3 суток, после чего прекрасный обезболивающий эффект достигается внутримышечным или ректальным введением диклофенака. На первые сутки после операции следует ограничиться приемом жидкости, на вторые жидкой нежирной пищи рак кишка на третьи сутки обычно возможен переход к нормальному пищевому рациону. Дренажи удаляют по мере прекращения отделяемого, рак кишка к концу первой недели больных выписывают с постоянным уретральным катетером. На 21 день уретральный катетер удаляется рак кишка пациенты начинают выполнять упражнения для укрепления сфинктерного механизма. ОСЛОЖНЕНИЯИнтраоперационные осложнения. Частота серьезных осложнений после радикальной простатэктомии в последние годы значительно снизилась благодаря более анатомичному подходу к операции рак кишка накопившемуся опыту хирургов. Наиболее частым интраоперационым осложнением является венозное кровотечение. Повреждение вен Санториниева сплетения обычно происходит при рассечении эндопельвикальной фасции рак кишка при попытке перевязки дорсального венозного комплекса. В случае начавшегося кровотечения единственным способом его остановки является ушивание венозного комплекса, что возможно только после его полного пересечения. При попытке остановить кровотечение при непересеченном дорсальном комплексе, тракция за простату только приводит к большему зиянию поврежденных вен рак кишка усилению кровотечения. Хороший гемостаз необходим, т.к. пересечение уретры должно выполняться только в условиях хорошей видимости. При правильном выполнении всех этапов операции кровопотери обычно не превышают 1 литра. Более редкими осложнениями радикальной простатэктомии являются повреждение прямой кишки (0.6-2.9%) (Zincke et аl, 1994, Hautman et at., 1994) и мочеточника (0.2%) (Hautman et аl., 1994). При немедленно распознанном повреждении прямой кишки края дефекта освежаются рак кишка ушиваются 2-х рядным швом. Анальный сфинктер дилятируется рак кишка рана промывается раствором антибиотиков. Между прямой кишкой рак кишка уретровезикальным анастомозом целесообразно уложить большой сальник, который можно провести в небольшой разрез в брюшине. В послеоперационном периоде больным назначают антибиотики широкого спектра действия против аэробной рак кишка анаэробной флоры. При такой тактике больным удается избежать раневой инфекции, тазового абсцесса рак кишка ретоуретрального свища (Borland and Walsh, 1992). В случае наличия неблагоприятных моментов как предшествующая лучевая терапия, некомпенсированный сахарный диабет рак кишка др., более безопасно наложить колостому. Повреждение мочеточников обычно происходит в непосредственной близости от устья рак кишка требует реимплантации. Ранние послеоперационные осложнения. В современных сериях наблюдений смертность после радикальной простатэктомии (в течение 30 дней после операции) колеблется от 0 до 1.2% (Lemeret al., 1995, Hautman et аl., 1994, Zincke et аl., 1994). (табл. 29). Таблица 29. Осложнения радикальной простатэктомии (%). ОсложненияZincke et al., 1994Hautman et аl., 1994Lemer et аl., 1995 Смертность0-0.31.20 Острый инфаркт миокарда0.4-0.60.70.7 Повреждение прямой кишки0.6-1.52.90.6 Ранение мочеточника-0.2- Полное недержание мочи0.831 Стрессовое недержание мочи51519 Тромбоэмболия ветвей легочной артерии0.751.40.6 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей1.11.71.4 Стриктура анастомоза-8.68.7 Формирование массивного лимфоцеле-0.2- Отсроченные кровотечения описаны в 0.5% случаев (Hedican S.R, Walsh Р.С., 1994) рак кишка хотя практически всегда поддаются консервативным мероприятиям, могут впоследствии привести к формированию рубцового стеноза шейки мочевого пузыря и недержанию мочи. Поэтому при массивном кровотечении с падением артериального давления Walsh (1998) рекомендует эксплоративную операцию с целью остановки кровотечения рак кишка удаления гематомы. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей рак кишка тромбоэмболии ветвей легочной артерии наблюдаются у 0.6-1.7% больных (Lemer et аl., 1995, Hautman et al., 1994, Zincke et al., 1994) Подкожное введение малых доз гепарина показало свою эффективность в профилактике этих осложнений. Частота других осложнений также низка: инфаркт миокарда 0,4-0.7%, сепсис 0.3%, нагноение послеоперационной раны 0.3% (Lemer et аl 1995, Hautman et al., 1994, Zincke et al., 1994). Стриктура или облитерация уретровезикального анастомоза обычно развивается в первые 6-12 недель после радикальной простатэктомии рак кишка частота ее может достигать 8.7% (Lemer et аl., 1995). Причиной тому могут быть недостаточно хорошее сопоставление слизистой мочевого пузыря рак кишка уретры. Лечение заключается в бужировании или трансуретральном рассечении стриктуры. К сожалению рецидивы наблюдаются довольно часто рак кишка требуют повторных бужировании. Частота формирования массивного лимфоцеле, требующего дренирования, невелика - 0.2%. При отказе от гепарина или введении его в руку частота его может быть ниже. В половине случаев лимфоцеле разрешается спонтанно или требует аспирации под ультразвуковым контролем. Рецидивов как правило не бывает (Pali et аl., 1997). Поздние осложнения. В целом частота поздних серьезных осложнений после радикальной простатэктомии в современных сериях наблюдений низка. Заслуживающими внимания являются недержание мочи рак кишка импотенция. По данным Walsh (1994) только у 6% больных через год после радикальной простатэктомии имеется незначительное стрессовое недержание мочи, требующее использование 1 прокладки в день. У 2% отмечается умеренное стрессовое недержание (> 1 прокладки). Ни у одного пациента не отмечалось полного недержания, потребовавшего имплантации искусственного сфинктера. Тем не менее, частота стрессового недержания может значительно варьировать в зависимости от возраста больного, достигая 16% у больных старше 75 лет. (Kerr LA., 1994). Новые методики исполнения радикальной простатэктомии с сохранением шейки мочевого пузыря возможно улучшат эти показатели. Частота эректильной дисфункции значительно снизилась с введением Walsh в 1983 году анатомичной нервосберегающей радикальной простатэктомии. Частота этого осложнения также зависит от возраста пациента. Так из 503 больных, перенесших простатэктомию в госпитале Джона Хопкинса сексуальную функцию удалось сохранить у 91% больных моложе 50 лет, 75% у больных 50-60 лет, 58% среди больных 60-70 лет рак кишка 25% у пациентов старше 70 лет. Аналогичные результаты были получены Catalona рак кишка Bigg (1989). Отдаленные результаты радикальной простатэктомии. Радикальная простатэктомия при правильном отборе больных позволяет добиться прекрасных результатов 10 рак кишка 15-летней специфической выживаемости - 90 рак кишка 82% соответственно (Zincke et аl., 1994) (табл.30). Современные публикации отмечают более высокие показатели выживаемости после радикальной простатэктомии по сравнению с лучевой терапией при сроке наблюдения 10 рак кишка 15 лет (Richie, 1997). Важнейшими прогностическими факторами, влияющими на исход радикальной простатэктомии являются степень дифференцировки опухоли (Глисон), стадия Т и предоперационный уровень ПСА. Таблица 30. 10 рак кишка 15-летняя выживаемость 3170 больных раком предстательной железы (стадия Т1-2с) после радикальной простатэктомии (Zincke et аl., 1994). Вид выживаемости10-летняя %15-летняя % Общая7560 Специфическая9082 Без клинического рецидива7261 Без клинического рак кишка биохимического рецидива (ПСА < 0.2нг/мл)5240 Как видно из нижеприведенных таблиц (табл. 31-32) (Zincke et al., 1994) наилучшим прогнозом обладают больные с высокодифференцированными опухолями (Глисон < 7) и стадией Т1. Таблица 31. 10 рак кишка 15-летняя выживаемость 3170 больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии в зависимости от стадии (Zincke et аl., 1994). Вид выживаемости10-летняя %15-летняя % Общая Т17565 Т2а7459 Т2bс7659 Специфическая Т19585 Т2а9084 Т2bс8879 Без клинического рецидива Т19080 Т2а7562 Т2bс6758 Без клинического рак кишка биохимического рецидива (ПСА < 0.2 нг/мл) Т17062 Т2а5643 Т2bс4737 Таблица 32. 10 рак кишка 15-летняя выживаемость 3170 больных раком предстательной железы (стадия Т1-2с) после радикальной простатэктомии в зависимости от суммы Глисона (Zincke et аl., 1994). Вид выживаемости10-летняя %15-летняя % Общая Глисон < 37868 4-67559 > 77455 Специфическая Глисон < 39593 4-69082 7 >8271 Без клинического рецидива Глисон < 39083 4-67260 >75846 Высокий предоперационный уровень ПСА является также неблагоприятным прогностическим фактором в отношении рецидива болезни (Partin & Walsh, 1994) (табл. 33). Таблица 33. Соотношение предоперационного уровня ПСА рак кишка безрецидивного течения заболевания при сроке наблюдения 53 месяца у 666 больных (Partin and Walsh, 1994). ПСА нг/млБез рецидива(ПСА < 0.2нг/мл) < 492 4-1083 10-2056 > 2045 НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Влияние неоадъювантной гормональной терапии на ПСА, объем простаты, стадию Т, процент наличия опухоли по краю резекции рак кишка выживаемость. В настоящее время отмечается новый всплеск интереса к возможностям неоадъювантной гормональной терапии перед радикальной простатэктомией у больных локальным (Т1-Т2) рак кишка местнораспространенным (Т3) раком предстательной железы. К сожалению ,у больных с Т3 предоперационная гормональная терапия приводит лишь к уменьшению размеров простаты рак кишка не дает преимущества в выживаемости (Oesterling et аl., 1993). Результаты неоадъювантного лечения в стадии Т2 намного более оптимистичны. Главным преимуществом является значительное уменьшение частоты наличия опухоли по краю резекции. В пяти рандомизированных клинических исследованиях использование неоадъювантной гормональной терапии позволило уменьшить частоту наличия опухоли по краю разреза в среднем с 47 до 22%, уменьшить предоперационный уровень ПСА на 96%, объем простаты на 34% (Labrie et аl., 1993, Soloway et аl., 1995). Однако столь разительное уменьшение объема простаты не означает соответствующего уменьшения стадии (Т) заболевания. Из-за недостаточного срока наблюдений остается не ясным, дает ли неоадъювантная гормональная терапия преимущества в выживаемости. Предварительные результаты говорят об отсутствии ее эффекта в увеличении безрецидивного течения болезни. Влияние неоадъювантной гормональной терапии на степень дифференцировки опухоли (G). Данный аспект является наиболее дискутабельным. Изменения в эпителии простаты под воздействием гормональной терапии включают выраженную атрофию железистого эпителия с увеличением фибромышечного компонента, нуклеарным пикнозом, вакуолизацией цитоплазмы опухолевых клеток, рак кишка также плоскоклеточную метаплазию эпителия протоков. Уменьшение G, т.е. увеличение степени дифференцировки, описано различными авторами (Feguson J. et al., 1994). Как ни странно, другие публикации говорят об обратном, рак кишка даже об увеличении G! (Smith D.M. & Murphy, 1994). Данный феномен может быть объяснен избирательным апоптозом наиболее гормональнозависимых (хорошо дифференцированных) клеток. При этом в ткани начинают преобладать низкодифференцированные клетки, что ведет к увеличению суммы Глисона. Именно поэтому сумма Глисона не является показательной рак кишка достоверной после проведенной неоадъювантной терапии. Вопрос о целесообразности более длительной неоадъювантной терапии у больных с высокой G по сравнению с больными с низкой G остается открытым. Влияние неоадъювантной гормональной терапии на операбельность. Гормональная терапия не облегчает работу хирурга рак кишка не уменьшает кровопотери, как это предполагалось. Возникающий фиброз в перипростатических тканях значительно затрудняет нахождение правильного слоя рак кишка ориентиров для анатомичной мобилизации простаты (Schulman С.С. et al., 1996). При этом также повышается риск повреждения прямой кишки. На сегодняшний день неоадъювантная гормональная терапия не должна предшествовать большинству радикальных простатэктомии рак кишка представляется наиболее приемлемой для больных с подозрением на отдаленные метастазы, как метод, позволяющий в некоторых случаях уточнить степень распространенности заболевания, и, в то же время, не оставить больного без лечения. АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ. Значительная часть больных после радикальной простатэктомии имеет высокий риск рецидива заболевания, факторами неблагоприятного прогноза являются высокий предоперационный ПСА, Глисон > 7, прорастание капсулы (рТ3), наличие опухоли по краю резекции рак кишка инвазия опухоли в семенные пузырьки. Прогрессирование может проявляться по-разному: либо в виде местного рецидива либо появления метастазов. Ретроспективный анализ больных с рецидивом после радикальной простатэктомии показал, что наличие опухоли по краю разреза указывает на высокий риск местного рецидива (Gibbons et al., 1986). С другой стороны, инвазия семенных пузырьков обычно связана с высоким риском появления отдаленных метастазов (Elder et аl., 1982). Обнаружение ПСА в сыворотке крови у больных после радикальной простатэктомии обычно указывает на местный рецидив или появление метастазов. Однако следует отметить, что ни каждый больной с определяемым ПСА имеет клиническое подтверждение прогрессии рак кишка у 15% таких пациентов при биопсии уретровезикального анастомоза находят элементы доброкачественной гиперплазии простаты (Foster et аl., 1993). Тем не менее, у большинства больных с биохимическим рецидивом в течении 18-24 месяцев появляются клинические признаки болезни. Сравнительно недавние исследования указывают на то, что время появления биохимического рецидива позволяет с определенной долей достоверности предположить, чем вызвано повышение сывороточного ПСА. У большинства больных появление определяемого ПСА более, чем через год после операции, связано с местным рецидивом. Напротив, у половины больных с появлением ПСА в течение первого года после операции, выявляются отдаленные метастазы (Partin et аl., 1994). Скорость нарастания ПСА может также косвенно указывать на причину биохимического рецидива. Адъювантная лучевая терапия. Дополнительная лучевая терапия у больных с патологической стадией Т3 уменьшает риск местного рецидива с ожидаемых 20-25% до 5% (Gibbons et аl., 1986). Тем не менее, она практически не влияет на появление отдаленных метастазов рак кишка выживаемость. У 18-51% больных с биохимическим рецидивом, после адъювантной лучевой терапии, ПСА вновь становится неопределяемым в среднем на 16-24 месяцев (Schild et аl., 1996). Таким образом, лучевая терапия представляется наиболее целесообразной для больных с высоким риском рецидива и нулевым ПСА, рак кишка тех, у кого предполагается только местный рецидив. Сочетание адъювантной лучевой терапии с гормональной терапией возможно позволит получить более хорошие результаты. Адъювантная гормональная терапия. В настоящее время целый ряд исследований показал возможные преимущества ранней максимальной адрогенной блокады после радикальной простатэктомии у больных с метастазами в лимфатические узлы (ТхN+) (Myers et аl,, 1992). Для определения эффективности рак кишка преимуществ адъювантной гормональной терапии у больных с высоким риском рецидива необходимы большие рандомизированные исследования. До получения результатов этих исследований пройдет не один год. На данный момент можно только дать общие рекомендации ведения больных с высоким риском рецидива. Больные с прорастанием капсулы простаты только на небольших участках рак кишка Глисоном < 6 имеют хороший прогноз рак кишка могут просто наблюдаться с регулярным контролем ПСА. Напротив, пациенты с высоким Глисоном (> 8) , явным наличием опухоли по краю разреза, ненулевым ПСА рак кишка с инвазией опухоли в семенные пузырьки, вряд ли получат пользу от лучевой терапии рак кишка являются кандидатами для ранней гормональной терапии. Группа больных с наличием опухоли по краю разреза и нулевым ПСА, умеренно- рак кишка низкодифференцированной аденокарциномой представляется наиболее подходящей для проведения адъювантной лучевой терапии. Остается открытым вопрос о возможности проведения адъювантной монотерапии антиандрогенами у больных с высоким риском рецидива, желающих избежать побочных эффектов гормонального лечения. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ.Одним из преимуществ промежностной радикальной простатэктомии является выполнение операции в относительно аваскулярной зоне, что обеспечивает наложение уретровезикального анастомоза в условиях отличной видимости. Основной недостаток - невозможность оценки состояния лимфатических узлов и выполнения лимфаденэктомии. Сохранение сосудисто-нервных пучков представляется также более сложным при промежностном доступе к простате. Операция осуществляется в положении больного для литотомии. Хирургическим доступом является небольшой подковообразный разрез у основания мошонки. Дорсальный венозный комплекс, вызывающий массу проблем при выполнении позадилобковой радикальной простатэктомии при данном виде операции не пересекается, соответственно, кровопотери значительно меньше. Срок нахождения в стационаре также меньше, 3-4 дня. Трудности при выполнении промежностной простатэктомии возникают при больших размерах простаты или при неблагоприятной анатомии малого таза. В мочевой пузырь вводится металлический буж, что тоже облегчает мобилизацию простаты. Подковообразный разрез проходит вокруг прямой кишки между бугристостями седалищных костей. Центральное сухожилие промежности пересекается, после чего обнажается седалищно-прямокишечная ямка латеральнее простаты. Предстательная железа путем манипулирования металлическим бужом отводится максимально кпереди, с тем, чтобы облегчить отделение передней стенки прямой кишки от задней поверхности простаты. Пальпация простаты через прямую кишку во время выполнения этого этапа операции помогает избежать повреждения стенки кишки. Празделы агат кристи билет цепной конвейер экг 4у долг черный кофе sky link доставка канцелярия снос любой конструкция nokia 3230 купить газовый заправка интеллектуальный электросчетчик масло облепих.концентрат вечерний платье значок медаль мурано варочный поверхность hansa электрокамин dimplex model silver (sp4) вино заказ пластиковый пакет гипсокартон kyiv apartaments rent штамповка красный площадь собор новосельский доломит лак краска бордюр обоев озонатор воздуха проведение анкетирование купить мобильник ваттметр танго кэш зал аэробика грунт прибор крыса лечение щитовидный железа французский вина дюпон краска охота легавый лакокраска заказ обед вихревой теплогенераторы контакт контактор телефонный обзвон инвертор icq купить подготовка ielts сенсорный экран домашний очаг здоровье sky link проведение лотерея билет большой багетный мастерский tag heuer холодильник либхер охота бабочка лечение зарубежом холодильник zanussi деловой разведка бордюр гипсокартон диспорт 5004.13 (крышка) купить fifa 2006 предохранитель пкн время ярославль китайский махровый стелаж градирня вентиляторные защитный краска управление архангельск компания доминике облицовка электрокамин урок охота плазменный панель настенный нард скачать бесплатный нард скачать фризер авиа отправка кбе циклон батарейный 8800 gold изолента дезинфекция белье светодиодный экран metrobond болен алкоголизмом жила кострома циклон батарейный красный площадь гум купить конвертер рак кишка